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意識(shí)障礙的分類?。ㄒ庾R(shí)障礙病人的評(píng)估）

意識(shí)障礙

意識(shí)障礙：是指人對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙。多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)）受損所引起，主要表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、和昏睡，嚴(yán)重的意識(shí)障礙表現(xiàn)為昏迷。

意識(shí)障礙常見(jiàn)病因

1）重癥急性感染：敗血癥、肺炎、傷寒

2）顱腦非感染性疾病：①腦血管疾?。耗X出血 ②腦占位性疾?。耗X腫瘤 ③顱腦損傷：腦震蕩 ④癲癇

3）內(nèi)分泌與代謝障礙：甲狀腺功能減退癥、尿毒癥

4）心血管疾?。褐囟刃菘?/p>

5）水電解質(zhì)平衡紊亂：低鈉血癥

6）外源性中毒：安眠藥、有機(jī)磷

7）物理性及缺氧損害：高溫中暑、觸電、高山病

意識(shí)及意識(shí)障礙分級(jí)

維持意識(shí)清醒的機(jī)構(gòu)包括兩部分：

其一，廣泛的大腦皮質(zhì)神經(jīng)元完整性（中樞整合機(jī)構(gòu)），是維持覺(jué)醒狀態(tài)的必備條件；

其二，腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，其神經(jīng)核和纖維束有兩個(gè)特點(diǎn)，即沒(méi)有特異的感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)功能和各個(gè)核中發(fā)出的纖維散漫投射到大腦皮層、腦干和脊髓等。

不同的意識(shí)障礙定位在不同的水平，如前昏迷定位在皮層，中昏迷定位皮層下，深昏迷定位在腦干。意識(shí)水平上，意識(shí)障礙可分為嗜睡、昏睡及昏迷。

1）嗜睡：是最輕的意識(shí)障礙，是一種病理性嗜睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，并能正確回答和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再次入睡。

2）意識(shí)模糊：指意識(shí)范圍縮小，嗜睡，常有定向力障礙，注意力不集中。錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)少見(jiàn)， 激惹，或與困倦交替?？砂樽灾魃窠?jīng)改變，如心動(dòng)過(guò)速、高血壓、多汗、皮膚蒼白或潮紅?？捎羞\(yùn)動(dòng)障礙，如震顫或肌陣攣。

3）昏睡：是接近于人事不省的意識(shí)狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動(dòng)患者身體等）可被喚醒，但很快又再入睡。醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)。

4）昏迷：是嚴(yán)重的意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)持續(xù)的中斷或者完全喪失，按照程度可以分為：輕度昏迷、中度昏迷、重度昏迷。

輕度昏迷：臨床表現(xiàn)睜眼反應(yīng)消失或偶呈半閉合狀態(tài)，語(yǔ)言喪失，自發(fā)性運(yùn)動(dòng)罕見(jiàn)，對(duì)外界的各種刺激及內(nèi)在的需要，完全無(wú)知覺(jué)和反應(yīng)。但強(qiáng)烈的疼痛刺激可見(jiàn)患者有痛苦表情、呻吟或肢體的防御反射和呼吸加快。腦干的反射如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔對(duì)光反射仍然存在，眼腦反射亦可存在。呼吸、脈搏、血壓一般無(wú)明顯改變。

中度昏迷：病人的睜眼、語(yǔ)言和自發(fā)性運(yùn)動(dòng)均已喪失，對(duì)外界各種刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激或可出現(xiàn)防御反射。眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)，角膜反射減弱，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，呼吸減慢或增快，可見(jiàn)到周期性呼吸、中樞神經(jīng)元性過(guò)度換氣等中樞性呼吸障礙。脈搏、血壓也有改變。伴或不伴四肢強(qiáng)直性伸展和角弓反張(去皮質(zhì)強(qiáng)直)。

重度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)強(qiáng)烈的疼痛刺激也不能引出逃避反應(yīng)及去皮質(zhì)強(qiáng)直。眼球固定，瞳孔顯著擴(kuò)大，瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、眼前庭反射、吞咽反射、咳嗽反射、跖反射全部消失。呼吸不規(guī)則，血壓或有下降，大小便失禁，偶可潴留。

5）譫妄：是一種興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)中樞急性活動(dòng)失調(diào)狀態(tài)，譫妄狀態(tài)較意識(shí)模糊嚴(yán)重，表現(xiàn)為定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)，錯(cuò)視為主，描述形象生動(dòng)逼真，可有恐懼、外逃或傷人行為。急性譫妄狀態(tài)見(jiàn)于高熱和中毒，如阿托品類藥物中毒；慢性譫妄狀態(tài)見(jiàn)于慢性酒精中毒。

意識(shí)水平分類

意識(shí)障礙的分級(jí)及鑒別要點(diǎn)

昏迷指數(shù)(GCS)

為了更好的量化昏迷的嚴(yán)重程度，1974年，兩位學(xué)者在格拉斯哥(Glasgow) 首次提出臨床昏迷量表(GCS)。格拉斯哥昏迷評(píng)分法是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，也是現(xiàn)今用的最廣的昏迷指數(shù)。格拉斯哥評(píng)分包括三個(gè)組成部分，睜眼反應(yīng)（E, Eye opening）、語(yǔ)言反應(yīng)（V, Verbal response） 、肢體運(yùn)動(dòng)（M, Motor response）。值得提醒的是，格拉斯哥評(píng)分受飲酒、癲癇及使用鎮(zhèn)靜劑的影響。具體內(nèi)容如下：

Glasgow評(píng)分結(jié)果判讀：15分——正常人；14-12分——輕度昏迷；11-9分——中度昏迷；8分以下——重度昏迷；4-7分以后極差；3分以下——多不能生存。

昏迷診斷及治療流程圖

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